Série de textos com tradução autorizada pelo autor para a distribuição pela associação.
Mario C Salvador
Traduzido por Sérgio Antonio Costenaro
Revisão Priscila Leiko Fuzikawa
O Ser humano, como outros primatas, precisa amadurecer em um vínculo interpessoal consistente e que responda com sintonia às suas necessidades. Como Schore (1991) afirma, a criança é uma “criatura subcortical… [que] não dispõe dos meios necessários para a modulação do comportamento, modulação esta que acontece quando os centros corticais estão desenvolvidos. O mundo interno do bebê é um mundo de caos, cheio de estímulos que ainda não têm significado e nem forma. É através da relação com a sua mãe ou cuidador, que proporciona os cuidados maternais, que irá aprendendo a dar estrutura e forma ao seu mundo interno. A mãe emocionalmente inteligente será sensível aos apelos da criança, diferenciando se suas necessidades são de comida, sono, medo, frio… e oferecendo cuidados diferenciais a cada uma, de maneira ressonante e em sintonia. Assim, a mãe intervém sobre o bem-estar da criança, ajudando-a a regular seus estados e a bioquímica interna, recuperando a homeostase e o bem-estar. Neste processo, a criança irá aprendendo a discriminar os sinais de seu mundo interno, a tolerar níveis cada vez maiores de desconforto e a ser ativa na busca de satisfação de suas necessidades. Nestas primeiras experiências, o bebê aprende de maneira somatossensorial e em seu registro de memórias implícitas (aquelas para as quais não há linguagem nem consciência de se estar recordando) os esquemas básicos de estar no mundo: desenvolver um sentido digno e valioso de si mesmo, confiança em outros seres humanos e esperança em que o mundo responderá de maneira apropriada. Nesta fase inicial, a mãe atua – quando é capaz de reconhecer, identificar e atender a essas necessidades de forma adequada – como um córtex externo auxiliar, capaz de identificar as necessidades provenientes do funcionamento subcortical da criança. Shore (1994) afirma que se as crianças são bem cuidadas conseguem estabelecer relações entre os sinais corporais, a dor e as diferentes maneiras de se sentir melhor: aprendem a usar os seus próprios sinais corporais e as emoções como guias para a ação. Desde o momento do nascimento, são os processos interpessoais que proporcionam o significado e o contexto das sensações e emoções.
A regulação emocional é um processo que se aprende nos vínculos interpessoais. Começa com a Regulação Biológica Interativa (a mãe como Córtex Auxiliar), para chegar à Autorregulação Biológica Autônoma: a criança é capaz por si mesma de identificar, nomear, acalmar e lidar com os próprios afetos. A mãe emocionalmente inteligente é aquela que é capaz de estar presente e à disposição para atender às necessidades e o ritmo da criança, ou seja, é capaz de “descentrar-se” de si mesma ao ponto de dispor seu conhecimento, consciência e intuição em função das necessidades do mundo interno da criança.
Sabemos que as pessoas traumatizadas e que desenvolvem TEPT (ou crianças que sofreram abuso ou negligência) não tiveram a experiência de terem sido envolvidos em uma “díade regulatória” saudável. Estas crianças perderam a capacidade de regular eficazmente os estados emocionais, que se manifestará como uma hipersensibilidade para experimentar as experiências desagradáveis como ameaças existenciais e esta hipersensibilidade está baseada na existência de mecanismos de modulação deficientes. Também sabemos que as experiências traumáticas deixam suas marcas nos níveis fisiológico e somático do organismo. (Salvador, no prelo).
Antonio Damásio (1999), Jaak Panksepp (1998) e Steven Porges (1995, 2000) afirmam que a experiência sensorial desempenha um papel crítico na geração de estados emocionais. Os estados emocionais são gerados pelo perfil químico corporal, pelo estado visceral e pela contração dos músculos estriados da face, pescoço, tronco e extremidades (Damásio, 1999).
Damásio em seu livro “Em busca de Spinoza” (2005) afirma:
“O cérebro recebe o mapa do estado do corpo. Dado que o cérebro supervisiona todo o organismo, local e diretamente (através das terminações nervosas) e global e quimicamente (através da corrente sanguínea), o detalhe destes mapas e as suas diversificações são muito notáveis. Executam amostragem do estado da vida em todo o organismo vivo, e a partir destas amostras incrivelmente grandes podem sintetizar mapas de estados integrados… quando dizemos que nos sentimos bem ou que nos sentimos mal, a sensação que experimentamos é obtida a partir de amostras compostas baseadas no mapeamento da química do meio interno… através do intercâmbio de sinais que ocorre no tronco cerebral e no hipotálamo” (p. 124)
Mais adiante segue:
“o processamento do estímulo, no contexto específico em que ele ocorre, leva à seleção e execução de um programa pré-existente da emoção. Por sua vez, a emoção leva à construção de um conjunto concreto de mapas neurais do organismo, cujos sinais procedentes do corpo propriamente dito contribuem significativamente. (pág. 133)… Assim, os sentimentos podem ser sensores mentais do interior do organismo, testemunhos da vida em marcha… os sentimentos são as manifestações mentais de equilíbrio e harmonia, de dissonância e discordância. Não se referem necessariamente à harmonia ou discordância dos objetos ou eventos do mundo externo, mas sim, a harmonia e discordância no mais profundo da carne. Alegria, tristeza e outros sentimentos são em grande parte ideias do corpo no processo de manobra para estados de sobrevivência ótima. (p.135-136)
Daniel J. Siegel em seu livro “The Mindful Brain” (2007) postula que a sintonia interpessoal de um apego seguro entre o pai e o filho promove a capacidade para as relações íntimas, a resiliência e o bem-estar. Ele vai mais além, dizendo que a relação terapêutica efetiva entre o terapeuta e o paciente promove o crescimento das fibras na área pré-frontal do cérebro. Nas interações em que há sintonia e comunicação ressonante, a criança se sente bem, conectada e querida. O mundo interno da criança é visto com clareza pelo pai (o mesmo deve acontecer entre paciente e terapeuta), e o pai – o terapeuta – ressoa com o estado interno da criança, isto é sintonia (attunement). Esta comunicação com sintonia capacita a criança a desenvolver os circuitos reguladores do cérebro – incluindo a integração das fibras pré-frontais – que proporcionam ao indivíduo uma fonte de resiliência à medida que cresce. A resiliência adota a forma de capacidade para a auto regulação e o envolvimento em uma relação empática com os outros. Siegel defende que a área de integração do cérebro é o córtex pré-frontal, cujas funções incluem: a regulação dos sistemas do corpo; o equilíbrio das emoções; a sintonia com os outros; a modulação do medo; capacidade de responder com flexibilidade; a capacidade de tomada de consciência (insight) e a empatia; se relaciona também com a intuição e a moralidade.
Siegel sugere que a atitude de consciência plena (mindfulness) sobre os estados e processos internos é uma forma de auto relação, uma forma interna de sintonia consigo mesmo, que gera os mesmos efeitos que a sintonia interpessoal. Situa esta capacidade de mindfulness na área pré-frontal do córtex, onde está localizada a capacidade da mente voltar-se a si mesma e observar-se. Poderíamos dizer que a pessoa se dispõe a estar plenamente presente, observando com respeito e aceitação o seu mundo interior.
O terapeuta desempenhará, então, o papel que faz um bom pai ou uma boa mãe, atuando como um córtex auxiliar externo que presta atenção à narrativa verbal e nãoverbal que o cliente expressa no momento em que estão frente a frente. Em uma atitude presente, pode deixar-se impactar, sem ideias pré-concebidas, pela experiência emergente do paciente, perguntando sobre aqueles aspectos da experiência que aparecem na narrativa (pensamentos, fantasias, reações fisiológicas, gestos, estados emocionais e sensações) numa sintonia adequada com o ritmo e com as necessidades relacionais e evolutivas. Assim, ele pode facilitar uma experiência de contato interpessoal contínuo que, por sua vez, facilita o contato interno.
Erskine (1999) argumenta que a presença se reforça quando o terapeuta se descentra de suas próprias necessidades, sentimentos, fantasias ou esperanças e se foca no processo do cliente. A presença também inclui o contrário de descentrar-se, ou seja, o terapeuta estar totalmente em contato pleno com o seu próprio processo interior e suas reações. A história do terapeuta, suas necessidades relacionais, sensibilidades, teorias, sua experiência profissional, sua própria psicoterapia e as leituras que lhe interessam, tudo isso define as reações únicas do terapeuta perante o cliente. Cada um desses pensamentos e sentimentos do terapeuta é uma parte essencial da presença terapêutica. O repertório de conhecimento e a experiência do terapeuta são um recurso valioso para a sintonia e a compreensão. A presença envolve tanto a contribuição da riqueza das experiências do terapeuta para a relação terapêutica quanto o descentrar-se de si mesmo do terapeuta e centrar-se no processo do cliente.
A presença também inclui permitir-se ser manipulado e moldado, de certo modo, pelo cliente, de maneira que isso mantenha a auto expressão do cliente. Como psicoterapeutas eficazes, nos tornamos a argila que se molda e dá forma para se enquadrar com a expressão do mundo intrapsíquico do paciente, contribuindo com a criação de um novo sentido do “si mesmo” em relação (Winnicott, 1965). A presença confiável, consistente e em sintonia do terapeuta se opõe a sensação de vergonha e desvalorização do cliente. A qualidade da presença cria uma psicoterapia que é única com cada cliente: sintonizado e envolvido com as necessidades relacionais emergentes do cliente.
Na presença, o terapeuta renuncia o “fazer” pela experiência do “ser”. O objetivo é que a pessoa aceite plenamente e sem julgamento o que está acontecendo em cada momento. O sentido fragmentado do eu surge quando nos separamos de nós mesmos, porque não gostamos de como nos sentimos ou do que acontece conosco. Neste contexto, tudo o que se precisa fazer é recuperar a nossa experiência e permiti-la em estado de observação.
Os Estados Mentais ou Estados do Ego como esquemas da experiência
Eric Berne definiu os Estados do Ego como um padrão coerente de sentimento e experiência diretamente relacionado com o padrão coerente do comportamento correspondente. A perspectiva mais neurofisiológica defende que os estados da mente permitem ao cérebro atingir coesão em seu funcionamento. Um estado da mente pode ser definido como um padrão de ativação total no cérebro em um dado momento. Os estados repetidos de ativação em períodos críticos e precoces do desenvolvimento estruturam os circuitos neuronais que posteriormente formam as bases funcionais para padrões de longo prazo dos estados mentais de uma pessoa. A ativação repetida dos estados da mente, ao longo do tempo, se constitui em um grupo de unidades funcionais coesas, especializadas e dirigidas a um objetivo, que chamamos de “Self especializado” ou “Estado do Ego”.
Alan Sroufe (1990) afirma que um estado mental implica também numa interconexão (clustering/agrupamento) de processos funcionalmente sinérgicos que permitem à mente como um todo, formar um estado coeoa de atividade. Isto corresponde à definição de Berne. O benefício da coesão é maximizar a eficácia e a eficiência dos processos necessários em um dado momento. Os estados coesos da mente são altamente funcionais e adaptados ao ambiente e são ativados por estímulos internos ou externos que tem alguma relação e lembram os primeiros episódios em que foram configurados.
Podemos dizer que os estados mentais e os estados de ego dão origem a um sentido diferente do self em função dos padrões que o ativam. A partir desta perspectiva, consideramos o self primordialmente como uma matriz de memórias conscientes e inconscientes organizadas em episódios, histórias e narrativas. O protocolo para esse sentido do “eu” está enraizado em nossas experiências mais precoces e fundamentado em nosso sentir mais fisiológico (Salvador, 2008, 2010 – no prelo). A “ideia do eu” é o centro de gravidade da narrativa do self. As camadas ocultas do nosso processamento neuronal (o sentido do eu somatossensorial) pré-digerem e organizam a nossa experiência antes que ela emerja à nossa consciência. As camadas ocultas – como matriz de memórias implícitas, processuais, cognitivas e memórias senso motoras – criam nossa realidade milissegundos antes de chegar ao nosso self consciente. Ou seja, embora quando podemos ter consciência adulta de estar em uma situação segura, outra parte nossa pode estar ativa e atenta a ameaças potenciais quanto tenhamos tido experiências dolorosas em situações que se assemelham. Assim, a tomada de decisões no consciente penetra e dá forma a construção do self. Como afirma Damásio (1999), o que chamamos intuição é o resultado de decisões rápidas e inconscientes que guiam nossos pensamentos, sentimentos e ações sem nosso conhecimento consciente.
A maior parte da psicoterapia se dedica a detectar, compreender e corrigir o conteúdo e a organização destas camadas ocultas, o sentido mais somático e nuclear do eu. Isso implica na consciência somática da experiência que está ocorrendo no momento presente.
Presença do terapeuta, mindfulness e Brainspotting
Já se mostrou que as relações interpessoais promovem a longevidade e nos ajudam a alcançar estados de bem-estar e saúde física (Anderson & Anderson, 2003). Daniel Siegel também sugere que a consciência plena (mindfulness) é uma forma de relação com o próprio self, uma forma interna de sintonia (attunement) que cria estados similares de saúde.
Desde os tempos antigos conhecemos o poder curativo das práticas orientais de meditação. Sabemos de seus efeitos benéficos sobre a saúde e o bem-estar psicológico. Mais recentemente, alguns pesquisadores se concentraram em demonstrar os seus efeitos tanto na saúde física como o seu uso na psicoterapia e no ensino. Kabat-Zinn et al. (1990) demonstraram que o treinamento em seu método de REBM (Redução de Estresse baseado em Mindfulness – MBSR) poderia ajudar a reduzir os estados subjetivos de sofrimento e melhorar a função imunológica, acelerar as taxas de cura, nutrir as relações interpessoais e dar um sentido de bem-estar geral. A ideia geral do benefício clínico do mindfulness é que a aceitação da própria situação pode aliviar a batalha interna que pode emergir quando as expectativas de como a vida deve ser não se encaixam com como a vida é. Estar em consciência plena (mindful) implica sentir o que se é, sentir os próprios julgamentos e entender que essas sensações, imagens, sentimentos e pensamentos vêm e vão. Se nós temos uma atitude COAL (sigla em inglês de: curiosidade, abertura, aceitação e amor) o resto tem seu lugar. Não existe um objetivo particular, nenhum esforço em “desfazer-se” de algo, simplesmente a intenção de ser e, especificamente, o experimentar estar no momento sem deixar-se levar pelos julgamentos e objetivos. Isso implica numa atitude de distanciar-se da própria mente. O terapeuta tem que apoiar e assinalar com sua presença e consciência plena, o contato intrapessoal do paciente.
Freud (1912) afirmava que o terapeuta deveria atender o seu paciente com “atenção flutuante”:
“consiste em não fazer nenhum esforço para concentrar a atenção em nada particular e manter a mesma postura de calma e quietude atenta com respeito a tudo o que se escuta – de “atenção flutuante”… assim que a atenção se concentra deliberadamente em certo aspecto, se começa a selecionar o material que está a sua frente; um ponto se fixará na mente com uma clareza particular e, consequentemente, se prescindirá de outros, e nessa seleção, as próprias expectativas ou as próprias tendências o acompanharão. Isso é o que não se deve fazer… se nesta seleção, as próprias expectativas o acompanham, existe o perigo de nunca encontrar mais nada além do que já é conhecido e se seguir as próprias tendências ou inclinações, nada do que se perceba será certamente falsificado. (p.11-112).
Theodore Reik (1948) procurou desenvolver o pensamento de Freud sobre a atenção flutuante para alcançar uma compreensão mais profunda da escuta terapêutica.
Defendia que muitas das nuances mais sutis da comunicação interpessoal são expressas e percebidas em níveis inconscientes e que só olhando para dentro de si mesmo e atendendo ao “terceiro ouvido” o terapeuta compreenderia os seus pacientes. Da mesma forma, Bion (1970) afirmava que toda a sessão com o paciente deve ser acolhida como se fosse a primeira, porque assimilar a própria compreensão do paciente ao que já se sabe sobre ele ou o que dizem as próprias teorias, impedirá o terapeuta de permanecer aberto a novas possibilidades que possam surgir. Observa também que o terapeuta deve prescindir de qualquer desejo de alcançar qualquer objetivo, já que isso irá escurecer sua visão e lhe impedirá de relacionar-se plenamente com o momento presente. O mestre Zen Shunru Suzuki (1970) definiu esta atitude como cultivar “a mente de principiante”.
“Se sua mente está vazia, estará sempre pronta para qualquer coisa, estará aberta a tudo. Na mente do principiante há muitas possibilidades; na mente do especialista há poucas (p.21)”.
A terapia é um fluir contínuo de momentos interligados através de um processo de construção (de co-construção). Como terapeutas, temos que estar em uma luta contínua contra a tentação de nos apegar a concepções fixas ao que está ocorrendo entre nós e nossos pacientes.
Cultivar a consciência plena requer que estejamos conscientes da consciência e de que somos capazes de perceber quando nossos preconceitos de cima para baixo (“top-down”) sobre o “tem que” e “deveria de” se chocam com o viver a vida de maneira plenamente consciente, de ser compassivos conosco mesmos. O processamento “de cima para baixo” se refere à forma como nossas memórias, crenças e emoções moldam a nossa vivência “de baixo para cima” das sensações diretamente experimentadas. Em termos neurofisiológicos, a influência de nosso funcionamento neocortical, que atua como um filtro que dá estrutura à nossa percepção de realidade, foi batizada por Engel, Fries e Singer (2001) como processamento de cima para baixo, em oposição ao processamento de baixo para cima, que descreve a entrada da informação “fresca” dos órgãos sensoriais. Engel, Fries e Singer (2001) fornecem evidências de que o processamento de estímulos, que é controlado por influências de cima para baixo, determina de forma significativa as dinâmicas intrínsecas das redes tálamo-corticais e constantemente criam predições sobre os eventos sensoriais recebidos, condicionando desta forma a natureza do que percebemos e como percebemos. No mindfulness simplesmente observamos nossos processos internos abertos à incerteza do que acontece tal como acontece.
Através de uma atitude mindful, como forma de sintonia intrapessoal, é possível colocar em funcionamento o mecanismo pelo qual nos transformamos em nossos melhores amigos.
Uma revisão das práticas de mindfulness revela cinco fatores:
a) A não-reação à experiência interna (perceber os sentimentos e emoções sem necessidade de reagir a eles).
b) Observar, apreciar e perceber as sensações, percepções, pensamentos e sentimentos (permanecer presentes com eles, mesmo que sejam desagradáveis).
c) Tomar consciência do que acontece, ao invés de ficar no piloto automático; estar concentrado ao invés de distraído.
d) Descrever e nomear (colocar as crenças, opiniões e expectativas em palavras).
e) Atitude de não julgamento da experiência (não criticar-se por ter emoções irracionais ou inapropriadas).
Kabat-Zinn (2003) faz as seguintes recomendações para a prática da atenção plena: não julgar, aceitar, “mente de principiante”, não esforçar-se, ter paciência, liberar ou praticar o desapego, ter confiança e constância. Siegel (2007) reduz as características da atitude ideal para quatro: curiosidade, abertura, aceitação e amor (COAL: curiosity, openness, aceptance, love).
Refletir sobre a própria natureza dos processos mentais é uma forma de metacognição. Isso implica em ser conscientes de que somos conscientes – uma forma de reflexão; o que é contrário às reações compulsivas e automáticas (emoções veementes ou ações substitutivas fixadas nas experiências traumáticas, como dizia Janet em 1919).
De uma perspectiva mais técnica, mindfulness é um estado em que o praticante é capaz de manter a atenção centrada em um objeto por um período de tempo teoricamente ilimitado (Lutz, Dunne e Davidson, 2007). Ou, conforme Thich Naht Hanh, mindfulness é manter a consciência viva na realidade presente. Podemos dizer que existe um certo consenso sobre a distinção de dois componentes em mindfulness (Bishop et al. 2004). Por um lado, está o componente básico, a característica fundamental de mindfulness, que consiste em manter a atenção centrada na experiência imediata do presente. Isso contém a essência básica a seguir: sermos conscientes do que acontece no presente imediato e estar abertos à incerteza de nossos processos e experiências internas tal como elas acontecem, sem colocar expectativas nem preconceitos. O segundo componente da definição de Bishop é a atitude com a qual se encara: curiosidade, abertura e aceitação.
Praticar a atenção plena, impregnada com essa atitude, implica libertar-se de todo o conhecimento prévio, de qualquer expectativa adquirida e abrir-se para a percepção da realidade como se fosse a primeira vez para a qual nos deparamos (mente de principiante). Esta atitude permite descobrir nas coisas, aspectos que antes não havíamos percebido, pois agora nos aproximamos delas com predisposição para perceber o inesperado.
Há oito fontes que normalmente compõem a nossa experiência: os cinco órgãos clássicos dos sentidos; a interocepção (incluindo as sensações viscerais e proprioceptivas); a compreensão da mente (de si própria e dos outros) – mindsight – termo cunhado por Siegel – ou teoria da mente); e, por último, o oitavo sentido, nosso sentido relacional, que nos informa sobre a existência de ressonância (attunement) ou de dissonância em nossas relações interpessoais e nos permite sentir-nos sentidos pelos outros. O que fazemos em mindfulness é prestar uma atenção mais plena a esses oito fluxos de informação que podem acessar o espaço da consciência.
Ao prestar uma atenção plena à informação recebida, inibimos os processos de cima para baixo e favorecemos a chegada de uma riqueza de informações às áreas préfrontais, a área do cérebro que tem a função de integração e autorreflexão. O processo de prestar atenção plena a qualquer das oito fontes de informação requer que uma parte do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC: dorsolateral prefrontal cortex) se ative ao mesmo tempo em que recebe a informação que é dominante neste momento. Simplesmente observando com consciência plena e curiosidade, sem julgamentos e com compaixão, possibilitamos a intervenção das zonas mais mediais do córtex pré-frontal, que inclui o córtex órbitofrontal. Assim, temos a oportunidade de flexibilizar a resposta, desconectando o funcionamento compulsivo e reativo, o automatismo de nosso funcionamento. Siegel denomina este processo como SODA (se observas, desligas o automatismo). Pierre Janet também se referiu a este fenômeno como presentificação (consciência de estar no presente e separado do passado) e personificação (consciência de se estar presente na própria experiência) – dois processos necessários para a integração da experiência traumática em experiências narrativas.
A prática paciente e repetida de mindfulness cria as condições necessárias para que possamos ir descobrindo o núcleo do nosso EU mais essencial, o que realmente somos. O núcleo essencial do nosso EU reside em nossa consciência corporal e nos processos subcorticais mais primitivos. Em mindfulness estamos desenvolvendo empatia, compreensão, amor, compaixão, com nossa própria experiência e com nosso próprio self. Temos uma neurocepção de segurança conosco mesmo e consequentemente nos sintonizamos e ressonamos com nossos processos internos, nosso EU mais nuclear.
Quando apoiamos a atitude mindfulness com técnicas neurológicas como Brainspotting, facilitamos o nosso cérebro e a nossa mente a focar a consciência sobre um aspecto muito particular e específico do nosso funcionamento. No Brainspotting, localizamos a rede neuronal que contém a memória de uma experiência perturbadora (também podemos fazê-lo para experiências gratificantes ou recursos psicológicos) através do escaneamento do campo visual, observando finamente a ativação dos reflexos do corpo em relação à experiência emocional que foi ativada na narrativa do cliente. Uma vez localizada a área de maior ativação emocional, convidamos o paciente a prestar atenção plena a seus processos internos e deixar que se desenvolvam livremente enquanto mantém os olhos focados na posição ocular relevante que acessa a rede neuronal. O terapeuta apoia, com sua presença e envolvimento, o processo de integração que acontece de maneira natural e espontânea ao permitir que os processos e experiências internas surjam livremente tal como venham.
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www.biolateral.com; www.brainspotting.com.br.
Mario C Salvador es Analista Transaccional Docente y Supervisor provisional por EATAITAA; Psicoterapeuta Integrativo Docente y Supervisor por la IIPA, Brainspotting Trainer Fase I, Supervisor y Clínico EMDR. Email: msalvador@cop.es
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BIBLIOGRAFIA
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KABAT-ZINN, J. (2003). Vivir con plenitud las crisis. Como utilizar la sabiduría del cuerpo y de la mente para afrontar el estrés, el dolor y la enfermedad. Kairós. Barcelona.
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