Série de textos com tradução autorizada pelo autor para a distribuição pela associação.
Mario C Salvador
Traduzido por Priscila Leiko Fuzikawa
Texto Original Publicado em: International Journal of
Integrative Psychotherapy, Vol. 4, No. 2, 2013; em: 23.4.2014
Resumo: Esse artigo discute como experiências precoces, moldadas em nossas redes neurais mais profundas, se tornam esquemas organizacionais, que colorem nossas experiências durante toda a nossa vida. Esses esquemas organizacionais básicos determinam as muitas formas que os clientes se relacionam com os outros, por meio de reações microfisiológicas, gestos e padrões fisiológicos. Esses padrões e reações são janelas que dão acesso a experiências inconscientes precoces (memórias implícitas), que são essenciais para se explorar em terapia. A importância da relação terapêutica também é discutida à luz da Teoria Polivagal de Porges, e como essa relação cria um ambiente seguro para despertar o sistema de engajamento social, e ativar os circuitos neurais da cura, restauração e crescimento.
Palavras chaves: teoria polivagal, memórias implícitas, tratamento de trauma, relação terapêutica, regulação emocional.
A intenção desse artigo é conscientizar os terapeutas integrativos sobre a relevância dos processos primários, mais primitivos, em nosso funcionamento psicológico, e como esses fenômenos relacionados impactam nossas observações e intervenções no campo da psicoterapia. Ao longo de todo esse artigo, chegarei a conclusões e extrapolações, que serão de valor para a prática da psicoterapia. Para tanto, discutirei e relacionarei as seguintes ideias:
A arquitetura e maturação hierárquicas do cérebro
A construção de esquemas relacionais, a aquisição de aprendizado emocional, e o impacto subsequente na formação da experiência.
O impacto da teoria polivagal sobre a psicoterapia, e suas implicações para a relação terapêutica
A MATURAÇÃO HIERÁRQUICA DE NOSSO CÉREBRO
Nosso cérebro é o único órgão em nosso corpo que ainda reflete, em suas camadas estratificadas, o desenvolvimento filogenético enquanto espécie. Em uma visão já ultrapassada, Paul MacLean (1990) falou do cérebro trino para refletir essa realidade (Figura 1). Na parte de baixo, temos o cérebro reptiliano, que é responsável pelo gerenciamento de nossas principais funções vitais como sono, vigília, temperatura, metabolismo e respiração. Podemos dizer que essa é a “parte do Eu” na qual reside a “força vital”. Acima do cérebro reptiliano, temos o cérebro límbico, ou mamífero, porque apareceu nos mamíferos inferiores. Essa parte lida, essencialmente, com o fenômeno emocional, com a transformação de experiências vividas narradas, e com a regulação do mundo interpessoal. Essa figura inclui a amigdala, que é como um detector de fumaça para ameaças que ativam nosso corpo em direção à defesa; o hipocampo que gerencia nossas memórias narrativas para que possamos colocar nossas experiências em um contexto, e organizar uma experiência em uma sequência. Além disso, vemos o córtex órbitofrontal, que é o grande quartel general para a integração de informação do mundo externo e do mundo interno, e que integra nossa experiência no mundo social de nossas relações, e nossa capacidade de meta-reflexão. Aqui também está a capacidade de nossa mente para se observar (mindfulness). Finalmente, na camada superior temos o neocórtex ou cérebro neo-mamífero, onde ocorre o pensamento, a linguagem, e as funções de tomada de decisão.
Fig. 1 Seção vertical do cérebro
Para esse artigo, discutirei como o cérebro amadurece hierarquicamente e dependente das experiências de vida. Sabemos que o cérebro passa por ‘períodos críticos’, nos quais tem que aprender habilidades que correspondem àquele período evolutivo. Habilidades mais elevadas na hierarquia são baseadas no que se construiu em camadas subcorticais inferiores, e elas, continuamente, moldam nossa experiência consciente.
O neuropsicólogo Jaak Panksepp (1998a), em seu livro Affective Neuroscience, fala de ‘sistemas emocionais’ para a vida, que estão alojados em circuitos neurobiológicos específicos, que controlam a execução de emoções específicas. Esses circuitos neurobiológicos básicos são geneticamente predeterminados, e desenhados para responder incondicionalmente a estímulos que têm algum significado para o organismo. Eles objetivam produzir sequências comportamentais bem organizadas. Sistemas emocionais são muito ‘sensíveis’, já que oferecem um substrato neural para vários tipos de coerência organísmica. Eles também fazem os animais serem ‘agentes ativos’ no mundo, em contraposição a simples ‘processadores de informação’ ou portadores de comportamento.
O “sentido” evolutivo de se ter sentimentos afetivos brutos (que Panksepp chama processo primário) é identificar ‘incondicionalmente’ ameaças primárias específicas à nossa sobrevivência. Esses estados cerebrais podem também ser usados como elementos de informação para o aprendizado de processos mentais mais elevados. Enquanto os aspectos cognitivos estão mais ligados à programação do desenvolvimento de cada indivíduo, as emoções e afetos brutos representam nossos instrumentos para viver antigos, herdados. Esses sistemas emocionais operacionais básicos são organizados em regiões subcorticais pré-proposicionais, pré-cognitivas. O conhecimento do “poder da mente ancestral” é altamente útil na psicoterapia de pessoas sujeitas a uma história de trauma crônico, cumulativo e de circunstâncias de ameaça à vida. Esses sistemas, portanto, não podem se integrar em uma resposta de sobrevivência organizada e sequenciada, e podem se tornar fragmentados como ‘partes’ dissociadas’, que são ativadas pela ameaça ao sentido do Eu e/ou à vida. Como resultado, frequentemente encontramos uma ‘parte’ em nossos clientes que contém, por exemplo, experiências de medo, paralisia, ataque de fúria, e/ou clamando por um vínculo.
and involves emotional and internal states learning through interpersonal bond regulation
Um de nossos primeiros sistemas emocionais envolve a busca por uma relação de cuidado. O período crítico para a consolidação desse ‘sistema de ação’ é entre 0 e 1,5 anos, e envolve o aprendizado de estados emocionais e internos por meio da regulação feita através do vínculo interpessoal (Schore, 2000). Esses esquemas relacionais são registrados nos estratos inferiores de nosso cérebro (área órbitofrontal e hemisfério direito) como memórias procedurais; aquelas formas de memória das quais não somos conscientes, e que estão registradas em nossa corporalidade. Em outras palavras, nesse período crítico os “esquemas de se estar em uma relação”, ou o que Bowlby (1979) chama de modelos internos de funcionamento, são consolidados, bem como a habilidade de autoregulação e de se acalmar. Essas habilidades básicas permanecem como traços experienciais somatossensórios, que permeiam e condicionam nossas formas de ser no mundo a partir daí, o que eles farão de forma automática, sem nossa participação consciente na decisão.
Braas e Haynes (2008) destacam, em sua pesquisa, como nossa realidade inconsciente e visceral responde à informação externa milissegundos antes de termos consciência, e assim, permeiam nossa experiência da realidade externa. Em sua pesquisa, demonstram como decisões que acreditamos ter feito conscientemente, já foram decididas em nossas camadas profundas.
A criança pequena, como criatura subcortical, é incapaz de regular seus estados internos sozinha. É uma ‘mãe boa o suficiente’, nas palavras de Winnicott (1964), que regula os estados internos da criança por meio da qualidade do contato interpessoal e da intervenção com sensações físicas. A regulação emocional é aprendida por meio do apego. Inicialmente a mãe funciona como um “córtex auxiliar”, que identifica e atende as necessidades da criança, acalmando-a, intervindo em seu bem estar, e criando homeostase. Então, como afirma Schore (1994), a regulação dos estados internos começa como uma ‘regulação biológica interativa’, para finalmente resultar em ‘autoregulação biológica autônoma’. Em outras palavras, quando uma criança foi cuidada e atendida em uma relação de contato pleno e harmonia com seu mundo interno, aprende a ‘cuidar de si mesmo’, porque internalizou o outro como um objeto constante, e como um bom provedor de cuidados. Quando isso não ocorreu, o adulto demonstrará esse legado através de dificuldade em se auto-acalmar, e/ou pela experiência de ficar assoberbado pelas emoções.
A regulação emocional é uma das capacidades humanas mais diretamente correlacionadas com o funcionamento adaptativo e a com saúde de um ser humano. Pacientes com os quais trabalhamos são caracterizados por uma criação deficiente, que frequentemente geraram danos e/ou deficiências nas estruturas neurobiológicas necessárias para a maturação cerebral nesses períodos críticos do desenvolvimento. Isso deixa lesões persistente na forma como a pessoa gerencia sua experiência. O trauma precoce deixa um legado e traços que afetam a maturação do organismo durante muito tempo. Pessoas que sofreram traumas graves, relacionais ou não, frequentemente tem que desconectar ou ignorar seus sinais internos que comunicam e regulam suas necessidades, causando dano ao corpo e ao conceito nuclear de self. Elas, frequentemente, não conseguiram consolidar uma ‘sensação sentida’ de merecer amor. O objetivo de uma psicoterapia relacional-integrativa profunda é restaurar o senso do self danificado, ajudar o paciente a reconquistar um senso de seu próprio valor e ser. Para tanto, devemos olhar o substrato experiencial presente nessas camadas subcorticais e suas memórias somatosensoriais.
Autores no campo da neurociência, como Antonio Damásio (2010), Jaak Panksepp (1998a), Louis Cozolino (2002), Daniel Siegel (1999), Allan Schore (2000) e Stephen Porges (2002), entre outros, destacam a importância da maturação hierárquica do cérebro, e como os fenômenos psicológicos são baseados nas estruturas neurobiológicas mais antigas que vêm programadas no nosso nascimento. Essas estruturas antigas, na forma de reflexos e instintos, representam ‘a sabedoria inconsciente, mas necessária para governar a vida’. É essa sabedoria inconsciente que constitui a base de todo o nosso funcionamento e apoia a ‘sensação sentida’ do self, que Damásio (2010) chama de ‘proto-self’.
Damásio (2010) expressa essa ideia nas seguintes palavras:
“…o conhecimento oculto do gerenciamento da vida antecede a experiência de se ter consciência de qualquer conhecimento desse tipo. Eu também argumento que o conhecimento oculto é bastante sofisticado, e não deve ser considerado primitivo.
A complexidade desse conhecimento é enorme, e sua aparente inteligência extraordinária”. … Ao fazer essa abordagem, eu não rebaixo a posição da consciência. No entanto eu dou maior valor ao gerenciamento não-consciente da vida, enquanto sugiro que ele constitui o plano organizacional que estrutura atitudes e intenções que encontramos na mente consciente.” (p.69)
Assim, Damásio (2010) postula que o desempenho dos níveis mais elevados depende da boa consolidação dos níveis mais baixos. Os traços mais profundos e mais precoces de nossa história ainda são visíveis aos olhos do terapeuta na manifestação de comportamentos procedurais (Erskine, 2008, 2010); padrões de estar em relação com o outro, reações de sobrevivência à percepção de uma ameaça, evitação do contato visual com o terapeuta, talvez em função do medo de ver algum tipo de julgamento nos olhos do terapeuta, e outras formas de memórias implícitas.
De acordo com Panksepp (1998a), mentes antigas ainda existem dentro de nossas mentes humanas modernas, e não compreenderemos nossos processos mentais mais elevados a não ser que abordemos com seriedade soluções neurais anteriores, que ainda influenciam o aparato mental complexo em mamíferos altamente encefalizados. Panksepp também defende que as habilidades cognitivas mais elevadas têm vida própria. Tudo o que está acima está ligado a muitas redes emocionais em regiões inferiores da mente/cérebro. Esses sistemas subcorticais podem ter ‘vida própria’. Por exemplo, nossos afetos ancestrais (sistemas emocionais primários), sob grande estresse, podem controlar e regular nossos processos cognitivos mais elevados.
Eu apoio a ideia de que a história individual de cada pessoa é essencialmente registrada em sua corporalidade, e, portanto, em regiões cerebrais que registram mapas do estado de nosso corpo. Assim como a ‘caixa preta’ mantém o registro da história da aeronave, o corpo também tem uma ‘caixa preta’ que registra nossa história, porque o corpo registra tudo. Camadas ocultas de nosso processamento neural prédigerem e organizam nossa experiência antes que ela emerja em nossa consciência. A maior parte da psicoterapia é dedicada a detectar, compreender e corrigir o conteúdo e a organização dessas camadas ocultas, e nossos esquemas procedurais implícitos de se estar em relação com outro ser humano. Temos janelas para acessar os conteúdos dessas camadas danificadas profundas por meio da observação das manifestações fisiológicas de sobrevivência, reações físicas sutis, comportamentos recorrentes e decisões repetidas, e a forma interpessoal e intrapessoal de o paciente manter contato. É prestando atenção à experiência narrativa e corporal que ajudamos os pacientes a acessarem sua história procedural e implícita, assim ajudando-os a acessar um contato interno mais profundo com sua corporalidade.
O cérebro é um órgão sofisticado que integra nossa experiência. Essa capacidade de integrar aparece quando enfrentamos desafios de aprendizado desenvolvimentais e tarefas adequadas às nossas habilidades e nível de maturidade; o que Winnicott (1956) chamou de desencantamento ótimo. À medida que crescemos em ambientes estáveis e seguros, nosso sistema psicobiológico amadurece, se restaura e se cura. O sistema é capaz de curar a si mesmo e o cérebro é capaz de lidar com os mundos interno e externo e alcançar a homeostase. As capacidades de autocura exigem que o cérebro lide com estímulos internos em uma gama de intensidades toleráveis. Ogden e Minton (2001) observam que a intensidade dos estímulos internos deve estar dentro do que chamamos de janela de tolerância (ver Figura 2 abaixo). Assim, quando o cérebro lida com uma questão sob uma quantidade razoável de estresse, ainda consegue se curar, o que significa integrar a experiência e restaurar a homeostase. O sistema imunológico é apenas um exemplo de nossa capacidade cerebral de se curar.
Fig. 2 (adaptada de Ogden &Minton, 2001)
Em um contexto terapêutico, o terapeuta cumpre o papel de um regulador biológico interativo (Schore, 1994), por meio de uma relação terapêutica sintonizada, ajudando o mundo interno do cliente a se regular de forma gerenciável. Ele assume o papel de um córtex auxiliar externo, ajudando a identificar, apoiar e regular o mundo interno do paciente por meio do envolvimento interpessoal. Dessa forma, o paciente e seu cérebro são ajudados a lidar com novos desafios, aprendizado e assimilação de experiências, integrando o que é novo ao esquema prévio, e assim adquirindo maturidade e resiliência.
IMPLICAÇÕES DA TEORIA POLIVAGAL PARA A PSICOTERAPIA
Um modelo neurobiológico muito útil para a psicoterapia é a teoria polivagal de Stephen Porges (2001). Sua pesquisa mostra como o nervo vago evoluiu hierarquicamente juntamente como nossa evolução filogenética. O vago surge do tronco cerebral e corre ao longo da medula, e está envolvido na regulação de nosso sistema nervoso autônomo (SNA) e de nossos estados emocionais e respostas de sobrevivência e saúde. Tradicionalmente, considerava-se que nosso SNA era formado por um ramo de ativação simpática que deflagrava nossas respostas de sobrevivência (luta-fuga da ameaça), além de um sistema de ativação parassimpática, envolvido no processo de restauração de energia, cura e crescimento. Esses dois ramos alternam e se inibem mutuamente. Quando um está ativo, o outro está inativo. No entanto, em casos extremos de ameaça à vida, situações nas quais o corpo não pode escapar e/ou fugir, a defesa ativa, em si mesma, torna-se perigosa, porque o abusador potencialmente pode fazer mais mal. Por exemplo, o predador pode matar o oponente mais fraco se ele continuar a tentar se defender. A sobrevivência é então conseguida pela ativação de nosso sistema de defesa passivo de entrega e congelamento. Esse sistema é biologicamente determinado para evitar que o predador continue a atacar e para evitar dor, como observado em mamíferos e em invertebrados. Vemos isso em toda a vida selvagem, quando a presa é caçada, e a primeira reação é se fingir de morta. Uma nova oportunidade para escapar é oferecida, se o predador larga a presa. O sistema de defesa do congelamento então estimula endorfinas, na tentativa de proteção contra a dor física.
Durante o congelamento, o corpo entra em um estado de imobilidade tônica após ‘se fingir de morto’, e então emprega a dissociação como um mecanismo de sobrevivência extraordinário. Quando o corpo não pode escapar, a mente procura como não estar na realidade, funcionando como se nada tivesse acontecido; uma sensação de não sentir ou de ‘não ser’. Crianças nos dois primeiros anos de desenvolvimento tendem a empregar esse mecanismo dissociativo, quando moram com cuidadores negligentes, agressivos e violentos, condicionando-as a um futuro no qual seu sistema neurológico reagirá à ameaça ‘se desconectando’ e paralisando seu corpo e ‘tentando passar despercebida. No abuso traumático, o indivíduo se dissocia não só do mundo externo e do processamento de estímulos externos associados ao terror, mas também do mundo interno de estímulos dolorosos que surgem do corpo. Aqui nos conectamos com mecanismos de interrupção de contato, que serão observados na relação terapêutica, e os quais temos que reconhecer, validar e normalizar por meio de nosso envolvimento e observação cuidadosa.
Eu seu livro, Porges (2001) afirma que o sistema de congelamento-dissociação, que ele chama de imobilização parassimpática, é um sistema de sobrevivência herdado de répteis primitivos, e ativado em situações de ameaça à vida, quando os outros dois sistemas de engajamento social, e a defesa de mobilização por luta-fuga falharam. O congelamento utiliza o ramo vago dorsal da ativação vagal. Esse estado é altamente eficaz em répteis, que podem permanecer em estados prolongados de imobilização, mas não nos mamíferos que requerem grande aporte de oxigênio para o cérebro permanecer vivo e funcionando. Assim, estender esse estado de congelamento envolve riscos sérios à vida e saúde humanas. Pessoas que foram expostas a trauma crônico de ameaça à vida precocemente aprenderam a sobreviver, muitas vezes, por meio da paralisia, congelamento e dissociação. Para eles, ‘o trauma é encapsulado no corpo como desregulação corporal e memórias somáticas’. Assim, são propensos a doenças psicossomáticas, desordens autoimunes, doenças viscerais e digestivas, e doenças cardiovasculares, além de outros processos de adoecimento.
De acordo com o modelo de ativação hierárquica, nos regulamos primeiro por meio do contato social, que ocorre no ramo ventral do vago, conforme desenvolvido nos mamíferos. Isto é, procuramos a segurança e a proteção oferecidas pela figura de dependência. Se isso falha, tentamos nos proteger por meio da ativação do sistema nervoso simpático baseado na resposta de luta-fuga. Se tudo isso for ineficaz, ativamos nosso sistema mais antigo e primitivo: a resposta de congelamento. Ajudar os pacientes e subirem essa escada é uma questão de necessidade na terapia. Implica em trazê-los para a relação para que possam ter experiência do outro como presente e seguro. It demanda conexão e interesse em relação ao ambiente.
A pesquisa importante de Porges (2001) mostra como, à medida que os mamíferos evoluíram, algo especial aconteceu com o vago. Os mamíferos desenvolveram um novo vago, que Porges chama de vago social ou parassimpático mobilizado (Porges, 2001). Esse novo vago atenua ou acalma os circuitos simpáticos e adrenérgicos, para que o indivíduo possa se engajar socialmente, e otimizar recursos metabólicos que permitem a ativação de capacidades cerebrais mais sofisticadas. Assim, como mamíferos, acalmamos nosso estado de alerta na interação social. No envolvimento social, as demandas metabólicas são reduzidas, e a saúde, o crescimento e a cura são otimizados. O que é relevante para a vida e para a intervenção psicoterapêutica é que os mamíferos necessitam de oportunidades de interagir reciprocamente para regular os estados fisiológicos de cada um dos envolvidos. Em essência, criamos relações para nos sentirmos seguros e para manter a saúde ao facilitar a regulação de nossa energia. Essa é a necessidade relacional mais importante, e sempre está presente. Na relação terapêutica, continuamente construímos essa segurança para que o paciente retorne à relação interpessoal para re-formar e transformar seu mundo interno.
Outra curiosidade é que a área do tronco cerebral que regula as fibras do novo vago (ramo ventral) é conectada a áreas que controlam a musculatura estriada do rosto. Essa área do tronco cerebral controla nossa habilidade de ouvir por meio dos músculos do ouvido médio, e articula, por meio dos músculos da laringe e da faringe, nossa expressão facial. Se estivermos falando com uma entonação que acalma, como nos aspectos prosódicos da fala, ou mostrando expressões faciais que acalmam, essa informação vai até o nervo vago. É por isso que as mães têm uma forma especial de falar com os bebês, chamado de ‘mamanhês’. Então, quando escutamos a entonação, estamos lendo o estado fisiológico da outra pessoa. Se o estado fisiológico for de calma, nos acalmamos. Nos mamíferos, muito antes da aquisição da sintaxe, ou da linguagem, há vocalizações, que são componentes importantes de interações sociais. As vocalizações expressam aos outros membros da espécie se podemos nos sentir seguros com o outro.
Em contextos não-ameaçadores, o sistema de engajamento social regula o sistema nervoso simpático, facilita o envolvimento e interesse no ambiente, e ajuda a formar vínculos emocionais e laços sociais positivos. Mesmo sob condições de ameaça, uma pessoa bem ajustada pode usar o sistema de networking social, por exemplo, para tentar argumentar com um atacante em potencial. Portanto, o que acontece em nosso corpo (e principalmente em nossas vísceras) também está acontecendo em nosso cérebro, por meio da informação que corre junto ao vago. Podemos dizer que nossas respostas mente-corpo durante interações recíprocas não são apenas correlações, mas são, de fato, uma só e a mesma coisa, apesar dos diferentes caminhos que levam à mesma realidade. O vago é a verdadeira conexão corpo-mente. A conclusão é que temos que oferecer e criar segurança no setting e na relação terapêuticos para que as respostas de sobrevivência de defesa possam relaxar, e, assim, permitir que o sistema de interação social ajude na regulação dos estados internos.
Quando estamos com medo, não conseguimos ser criativos, amorosos, ou curativos nem para nós mesmos, nem para os outros. A teoria polivagal de Porges (2001) enfatiza os aspectos fisiológicos da interação recíproca, e documenta como as vias neurais de suporte social e comportamento social são compartilhados com vias neurais de suporte à saúde, ao crescimento e à cura. A principal mensagem é que precisamos entender que o sistema nervoso humano, como aquele de outras espécies de mamíferos, está direcionado para a busca de segurança, e usamos os outros para nos sentirmos seguros. Além disso, devemos compreender que os estados e circuitos fisiológicos não são selecionados voluntariamente. Nosso sistema nervoso está avaliando isso em um nível inconsciente. Porges (2001) usa o termo neurocepção para reconhecer que nosso sistema nervoso, inconscientemente, está avaliando o risco do ambiente. Isso é uma percepção neural. Nosso corpo funciona como um polígrafo, continuamente respondendo a e avaliando pessoas e lugares. O vago não é apenas um nervo motor que vai do cérebro às vísceras. É também um nervo sensitivo que vai das vísceras ao cérebro.
. Aqui temos a conexão corpo-mente. Quando nos sentimos seguros, o Sistema de engajamento social é ativado. Ao responder com uma expressão facial e entonação positivas, o terapeuta está estimulando o sistema de engajamento social. Dessa forma, devemos considerar, também, a importância que nosso próprio estado de bem estar tem para nossos pacientes. Não podemos gerar segurança se nosso próprio sistema está preocupado. Além disso, o rosto não é apenas uma máscara. É, na realidade, a manifestação de um sistema neurofisiológico extremamente complexo que evoluiu e, de fato, se conecta diretamente com a regulação neurológica de nossas vísceras.
Na Psicoterapia Integrativa Relacional (Erskine et al, 1999) buscamos criar uma relação de contato contínuo e completo, sintonizado com os processos intrapsíquicos do paciente. Portanto, é por meio da investigação respeitosa, do envolvimento profundo e da presença terapêutica que ajudamos o paciente a retornar à relação. Criamos segurança e, assim, facilitamos a dissolução das defesas de modo que o sistema não precisa estar em alerta em relação ao dano esperado vindo do ambiente, como em experiências anteriores. Dessa forma, o paciente pode acessar e explorar seu mundo interno anteriormente evitado ou negado. Em outras palavras, por meio do contato interpessoal e sintonizado, facilitamos o acesso seguro ao contato interno, e possibilitamos a existência do sistema de autocura e da experiência de integração. Desse modo, na relação terapêutica ajudamos o cérebro a estar em um estado de ser capaz de se curar e de integrar a experiência interna contida no corpo e nas redes neurais. Algumas técnicas de neuroprocessamento tais como o EMDR (Shapiro, 2001) e o Brainspotting (Grand, 2013) podem então atuar como formas poderosas para ajudar o cérebro a reprocessar memórias encapsuladas.
Por meio de uma atitude de presença, o terapeuta apoia e sustenta a experiência do paciente, mostrando interesse genuíno, compaixão amorosa e ausência de segundas intenções ou preconceitos em relação à experiência do paciente. Olhando para a experiência como ela é, permitimos que ela se desdobre, e o que foi retido ou dissociado pode emergir para, agora, ser associado, transformado e integrado. Então a terapia se torna um processo de ajudar o paciente a definir sua própria experiência de uma nova forma. Isso leva a uma ‘reconsolidação’ de esquemas procedurais e implícitos à medida que eles se organizam de forma nova e adaptativa.
Com isso em mente, digo a meus alunos e supervisandos. “Não busque nada de seus pacientes’. Com esse princípio, pretendo dar forma à atitude de testemunhar o que o outro é, como ele(a) é. Como resultado, podemos, ‘chamar e despertar’ a experiência do paciente, ajudar e apoiar a pessoa no caminho da reconexão, tanto interna, quanto externa.
AJUDAR O PACIENTE A ESTAR PRESENTE NA EXPERIÊNCIA, REALOCAÇÃO E NOVOS SIGNIFICADOS
Pacientes com transtornos complexos de estresse pós-traumático (trauma cumulativo) mantêm seus estados neurobiológicos em um estado quase permanente de hiperalerta e ativação simpática correspondente. Ou frequentemente vivem em períodos crônicos de dissociação com o ramo dorso-vagal do parassimpático imobilizado. Como afirmamos anteriormente, isso os leva a viver em estado crônico de perturbação psicobiológica. Eles estão expostos à intrusão de sintomas que os levam a sentir falta de controle sobre suas vidas e estados internos. Quando se vive a experiência de uma falha crônica do sistema social em gerenciar segurança e proteção, como é frequentemente o caso no trauma de infância crônico, o sistema geralmente ‘se desliga’. Sem essa modulação de estados internos para funcionar como ‘freios’ para o sistema de networking social, o sistema nervoso simpático ou o sistema vago dorsal permanecem altamente ativados, causando ativação fisiológica que excede a tolerância. Em pacientes com esses estados desorganizados, o terapeuta tem que realizar algumas tarefas importantes para ajudar o sistema psicobiológico desorganizado.
Nesses pacientes o sistema de sobrevivência vive como se estivesse exposto a uma situação permanente de ameaça à vida (veja fig. 3 abaixo). Eles alternam entre estados de hiperativação, produzindo sintomas de imagens intrusivas carregadas de emoção, pensamentos obsessivos, tremores, desenraizamento e estados de hipoativação (dissociação-congelamento) que se manifestam em sintomas de afeto plano, dificuldade com pensamento e concentração, entorpecimento, e/ou colapso. Eles alternam estado de ativação excessiva e desorganização bioquímica com estado de anestesia emocional. Quando o estímulo interno está além do limite de tolerância, não pode ser processado, pois o excesso de cortisol inibe o funcionamento do hipocampo e da área cerebral límbica envolvida na experiência de simbolização e contextualização. O resultado é que, nesse estado de alteração bioquímica, a integração não é possível.
Fig. 3
Assim, o terapeuta tem que:
a) Ajudar o paciente a permanecer conectado à relação terapêutica e, portanto, ao contexto presente. O terapeuta precisa oferecer contenção, apoio e acompanhamento. O Sistema de engajamento social oferecido pelo terapeuta promove a calma e estados gerais flexivelmente adaptativos. (Porges, 2001), e por causa disso, permite que a ativação fisiológica permaneça dentro dos limites de tolerância.
b) Agir como um ‘córtex auxiliar externo’ que ajuda a modular e regular a intensidade da experiência. Como esses pacientes não têm habilidades emocionais regulatórias, o terapeuta tem que modular a quantidade de material traumático que o paciente pode manejar, ajudar a regular a intensidade da dor,
e monitorar o ritmo. O objetivo é que o paciente mantenha a intensidade da experiência dentro da ‘janela de tolerância’ para que a integração seja possível.
No entanto, é importante ensinar aos pacientes algumas técnicas práticas para que aprendam a se acalmarem sozinhos, de modo a promover o autocontrole, e não apenas depender do terapeuta quando se sentirem assoberbados ou dissociados.
c) Ajudar a restaurar os mecanismos que facilitam a integração da experiência. Isso é o que Janet (1928) chamou presentificação – manter a consciência interna de que hoje estão lembrando de algo que já aconteceu – e personificação (Janet, 1903): sentirem-se autores e presentes em suas próprias experiências.
Nesse processo, o terapeuta ajuda o paciente a ficar em contato com sua experiência a partir do ponto de vista do Adulto ou do ‘Observador Interno’, facilitando a co-construção de uma nova narrativa, atribuindo novos significados e reconsolidando esquemas de memória implícita de maneira adaptativa. Em outras palavras, ajudamos o paciente a se reconectar com sua sabedoria profunda, para redescobrir o significado natural de seus processos primários, e para modificar a conformação de seu sistema de sobrevivência. A presença e oferta de uma relação compassiva, de apoio e segura ajuda a criar uma ‘bolha de cura’ ou um ‘espaço de cura’, no qual ajudamos o paciente a flexibilizar as defesas e as reações de sobrevivência em relação às ameaças do mundo externo, para que possam ir em direção a si mesmos e encontrarem contato interno. Criamos as condições para que o cérebro permaneça em um estado de envolvimento social. É assim que a cura e o crescimento podem acontecer.
De uma perspectiva neurológica, quando ajudamos o paciente a ‘estar na experiência e observa-la’, a área pré-frontal do córtex é ativada. Essa é a área de integração sensorial, interpessoal, autoregulatória, onde fica a capacidade da mente de se auto-observar. Aqui, estamos falando de mindfulness e meta-reflexão em relação à experiência mesma. No mindfulness criamos a experiência de ‘estarmos hoje no presente, olhando para algo que vem da história’; um ‘Eu Observador’, observando processos internos com aceitação, amor, e abertura ao que vier, quando vier, com curiosidade, sem expectativas e sem rejeição da ‘Experiência do Eu’. Envolve a presença do paciente em sua própria experiência. Nesse estar presente em sua própria experiência, a dissociação é evitada e a ‘associação’ estimulada. Nas palavras de Siegel, “Nosso ‘eu vivido’ ressoa de forma direta e clara com nosso ‘eu despertado’, então nos sentimos sentidos por nossa própria mente” (Siegel, 2007, pg. 91). O objetivo é possibilitar o paciente abraçar e acolher suas experiências internas como são, e escutar a mensagem, há muito retida, sem julgamento. Com isso, facilitamos o que chamo de ‘neuroprocessamento’, observando e aprendendo sobre a experiência que foi interrompida e organizada para sobreviver, de modo que agora ela possa expressar a totalidade de seu significado, ser completada e reconsolidada com um novo significado. Isso é confiar na sabedoria de nosso cérebro subcortical profundo.
Em suma, quero destacar que o cérebro humano é programado para integrar experiências e se curar. Ele só precisa de um ambiente que module e ofereça o tipo de experiência que ele tem maturidade suficiente para manejar e digerir, enquanto, ao mesmo tempo, ofereça os elementos nutrientes necessários tais como um ambiente seguro, de apoio e estimulante. Adaptando o termo de Winnicott (1956), falaríamos de um ‘terapeuta bom o suficiente’, que ajude a modular e formatar a experiência para reconstruir a história. Termino com o que, para mim, é uma aspiração enquanto psicoterapeuta, citando o Tao Te Ching (2008, p. 80).
Nele, ofereço a atitude de presença que cria a ‘bolha de cura’, e como fazer menos pode ajudar mais.
“O sábio controla sem autoridade, E ensina sem palavras;
Ele deixa todas as coisas ascenderem e caírem,
Nutre, mas não interfere, Dá sem pedir,
E fica satisfeito.
Alcança um estado de inação
Tal que, fazendo nada, nada é deixado sem fazer”
Autor:
Mario C. Salvador é o diretor do Alecés, Instituto de Psicoterapia Integrativa e
Brainspotting Espanha (www.aleces.com), docente/supervisor da Associação
Internacional de Psicoterapia Integrativa, docente provisório/supervisor de Análise Transacional para a Associação Internacional de Análise Transacional, docente de Brainspotting e consultor e terapeuta de EMDR.
Referências
Bowlby, J. (1979). The making and breaking of affectional bonds. London: Tavistock.
Cozolino, L. (2002). The Neuroscience Of Psychotherapy: Building andRebuilding the Human Brain. New York, NY: W.W. Norton & Co.
Damasio, A. (2010). Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain. Pantheon Books, New York
Grand, D. (2013). Brainspotting. The revolutionary new therapy for rapid andeffective change. Sounds True. Boulder, Colorado.
Ogden, P & Minton, K (2001) Sensorimotor Processing for Trauma Recovery. Psychotherapy in Australia, Vol. 7, No 3: 42-46
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